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【御相談・問い合わせ】
漢方院鍼灸治療センター
℡０２９４（５２）３４６６
日立市久慈町６－２３－８(地図）
１､過去の病歴（疾患､症状の既往とその時期）
１） 年 月頃
２） 年 月頃
３） 年 月頃
２、現病歴（現在罹っている病気、症状と罹った時期）､ 現疾患起因の可能性とリスク
１）
２）
３、発症動機〔痛くなったときの状況〕
４、痛くなる前の自覚症状(こちらを参照『腰痛の前兆症状について』)
1)あった（どのような症状でしたか）
2)なかった
５、診断名（病院の検査等､病医院でどのように言われましたか? ）
椎間板ヘルニア、変形性腰椎症、腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰筋膜症、筋疲労性腰痛、突発性腰痛、坐骨神経痛
その他
６、どんな時痛むか
１）動作痛
２）安静時痛（何時頃痛むか）
７、合併症のリスク（下記の症状がありますか）
１）排尿障害
２）便秘
３）坐骨神経痛､股関節痛､膝関節痛､大腿神経痛
８、職業によるリスク（仕事の内容について）
９、日常生活のリスク（椅子･畳･こたつ･日常生活上､腰に負担のありそうな作業について）
１０、睡眠時のリスク（ベッド､マットレス等）
１１、腰痛のためにしている治療、運動、その他の腰痛ケアについて
１）医療、治療
２）運動
３）その他の腰痛ケア
１２、目標の設定（１～１０の内容によって決定される場合もあります）
１）とりあえず現在の痛みを解消したい
２）治癒と共に腰痛が再発しないよう管理したい
３）慢性の場合､仕事に支障ない程度に管理したい
４）日常生活に支障ない程度に管理したい（旅行等を含む）
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℡０２９４（５２）３４６６
日立市久慈町６－２３－８(地図）
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１､過去の病歴（疾患､症状の既往とその時期）
１） 年 月頃
２） 年 月頃
３） 年 月頃
２、現病歴（現在罹っている病気、症状と罹った時期）､ 現疾患起因の可能性とリスク
１）
２）
３、発症動機〔痛くなったときの状況〕
４、痛くなる前の自覚症状(こちらを参照『腰痛の前兆症状について』)
1)あった（どのような症状でしたか）
2)なかった
５、診断名（病院の検査等､病医院でどのように言われましたか? ）
椎間板ヘルニア、変形性腰椎症、腰部脊柱管狭窄症、腰椎すべり症、腰筋膜症、筋疲労性腰痛、突発性腰痛、坐骨神経痛
その他
６、どんな時痛むか
１）動作痛
２）安静時痛（何時頃痛むか）
７、合併症のリスク（下記の症状がありますか）
１）排尿障害
２）便秘
３）坐骨神経痛､股関節痛､膝関節痛､大腿神経痛
８、職業によるリスク（仕事の内容について）
９、日常生活のリスク（椅子･畳･こたつ･日常生活上､腰に負担のありそうな作業について）
１０、睡眠時のリスク（ベッド､マットレス等）
１１、腰痛のためにしている治療、運動、その他の腰痛ケアについて
１）医療、治療
２）運動
３）その他の腰痛ケア
１２、目標の設定（１～１０の内容によって決定される場合もあります）
１）とりあえず現在の痛みを解消したい
２）治癒と共に腰痛が再発しないよう管理したい
３）慢性の場合､仕事に支障ない程度に管理したい
４）日常生活に支障ない程度に管理したい（旅行等を含む）
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